Департамент капитального строительства города Севастополя | |||
от гражданина (гражданки) _____________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) документ, удостоверяющий личность (____________________________________): серия _____________ N ________________, выдан _______________________________, (кем, когда) адрес: _______________________________, (почтовый адрес) телефон (телефоны): _____________________________________, (номер (номера) контактного (контактных) телефона (телефонов)) электронная почта: _____________________________________ (адрес электронной почты) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о перечислении социальной выплаты | |||
Прошу на основании сертификата N ___, выданного "__" ____ 20__ г., осуществить перечисление средств социальной выплаты по реквизитам продавца (продавцов) жилого помещения согласно договору купли-продажи от "__" ____ 20__ г. | |||
К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _____________________________________________________________________. 2. _____________________________________________________________________. n. _____________________________________________________________________. | |||
По состоянию на дату подачи настоящего заявления не состою на учете в наркологическом или психиатрическом (психоневрологическом) лечебно-профилактическом учреждении. | |||
"__" ________ 20__ г. | |||
(подпись, Ф.И.О.) | |||
Отметка служащего Департамента капитального строительства города Севастополя о дате вступления в законную силу мирового соглашения, заключенного между получателем сертификата и уполномоченным органом, об отказе от взыскания по решению суда (в случае, предусмотренном частью 10 статьи 7 Закона): ________________. | |||
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ | |||
................................................................................................................................................... | |||
Мною, _________________________________________________________________, (Ф.И.О.) "___" _______ 20__ г. выдана настоящая расписка о приеме предоставленных получателем сертификата документов на ___ л. и сведений, предусмотренных пунктом 25 Порядка выдачи, реализации сертификата на получение социальной выплаты лицам, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и проверки квартиры или жилого дома, приобретаемых в собственность получателя социальной выплаты. | |||
"__" _______ 20__ г. | |||
(подпись служащего уполномоченного органа) | |||