Форма УТВЕРЖДАЮ
Руководитель (Глава)
_________________________________________
(наименование исполнительного органа
государственной власти
Свердловской области
_________________________________________
или муниципального образования,
расположенного на территории
Свердловской области)
_________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" __________________ 20__ года
М.П.
АКТ
обследования поврежденного объекта
_______________________________________________________________________
(наименование поврежденного объекта с указанием
полного наименования организации,
___________________________________________________________________________
в ведении которой находится объект,
и фактического адреса его расположения)
Комиссией в составе председателя комиссии ____________________________,
(фамилия, инициалы)
членов комиссии: __________________________________________________________
(фамилия, инициалы всех членов комиссии)
осуществлено обследование поврежденного ___________________________ объекта
(дата возникновения
чрезвычайной ситуации)