Руководителю уполномоченного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить и предоставить мне, ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии), дата рождения,
__________________________________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность,
адрес места жительства)
единовременную денежную выплату гражданам на приобретение или строительство
жилого помещения, чье единственное жилье, принадлежащее им на праве
собственности или доли в праве общей собственности, утрачено или стало
непригодным для проживания в результате чрезвычайной ситуации природного
или техногенного характера _______________________________________________,
(причина и дата утраты)
__________________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации
или организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: _______________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: __________________________________
Расчетный счет: ________________________________
Наименование банка: ____________________________
БИК ____________________________________________
ИНН ____________________________________________
КПП ____________________________________________
Номер банковской карты _________________________
"__" _____________ года _________________ _________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)