Форма Руководителю уполномоченного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
__________________________________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)
выплату единовременного пособия как члену семьи ___________________________
(указать: супруг (супруга)/
___________________________________________________________________________
ребенок/родитель/лицо, находившееся на иждивении)
___________________________________________________________________________
(супругу (супруге) указать фамилии до заключения брака,
реквизиты записи о заключении брака
__________________________________________________________________________,
(номер, дату записи и орган записи актов гражданского состояния,
где составлена запись))
погибшего (умершего) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
погибшего (умершего), дата рождения,
__________________________________________________________________________,
реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)
или определения суда, подтверждающего факт гибели (смерти)
гражданина в результате чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории Свердловской области,
через ____________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации
или организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: ________________________________________