Форма Руководителю уполномоченного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
__________________________________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)
выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в
результате чрезвычайной ситуации на территории Свердловской области _______
(реквизиты
___________________________________________________________________________
постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда
о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью
в результате чрезвычайной ситуации)
__________________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации
или организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: ________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: ___________________________________
Расчетный счет: _________________________________
Наименование банка: _____________________________
БИК _____________________________________________
ИНН _____________________________________________
КПП _____________________________________________
Номер банковской карты __________________________
"__" ______________ года _____________ __________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О