Форма УТВЕРЖДАЮ
Глава ___________________________________
(наименование муниципального образования,
расположенного на территории Свердловской
области)
_________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" ________________ 20__ года
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты
заявителем имущества первой необходимости в результате
чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта Свердловской области
об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)
Комиссия, действующая на основании ___________________________________,
в составе:
председатель комиссии: ____________________________________________________
члены комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
провела __________ обследование утраченного имущества первой необходимости:
(дата)
Ф.И.О. заявителя: ________________________________________________________,
адрес места жительства: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Факт проживания в жилом помещении _________________________________________