УТВЕРЖДАЮ
Глава
_________________________________________
(наименование муниципального образования,
расположенного на территории
Свердловской области)
_________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" __________________________ 20__ года
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта утраты жилого помещения
или признания его непригодным для проживания
____________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта Свердловской области
об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)
Комиссия, действующая на основании ___________________________________,
в составе:
председатель комиссии _____________________________________________________
члены комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
провела ________________ обследование жилого помещения:
(дата)
Ф.И.О. заявителя: ________________________________________________________,
адрес места жительства: __________________________________________________.
Акт обследования жилого помещения _____________________________________
___________________________________________________________
(реквизиты акта обследования жилого помещения)