Руководителю подразделения республиканского государственного учреждения "Центр социальной поддержки населения" по ________________ району (городу) | ||||
(фамилия, инициалы) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, ________________________________________________________________ ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя) выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории: ________________________________________________________________, (наименование субъекта Российской Федерации) моими несовершеннолетними детьми: 1. ______________________________________________________________ ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) 2. ______________________________________________________________ _______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) иными лицами, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь: 1. _____________________________________________________________ _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) 2. _____________________________________________________________ _______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) Контактные данные заявителя: Телефон: _______________________________________________________ Банковские реквизиты для выплаты: Лицевой счет: ___________________________________________________ Расчетный счет: _________________________________________________ Наименование банка: _____________________________________________ БИК __________________________________________________________ ИНН __________________________________________________________ КПП __________________________________________________________ Номер банковской карты __________________________________________ | ||||
"__" ____________ г. | ||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. | ||||
"__" ____________ г. | ||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||
В случае принятия решения об отказе прошу сообщить путем направления (нужное подчеркнуть): по почтовому адресу _____________________________________; по адресу электронной почты ______________________________. | ||||