О предоставлении финансовой помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, в случае возникновения чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера из средств республиканского бюджета и внесении изменений в некоторые нормативные правовые акты Правительства Республики Бурятия (с изменениями на 5 августа 2024 года)

Руководителю подразделения республиканского государственного учреждения "Центр социальной поддержки населения"

по _______________ району (городу)

(фамилия, инициалы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, ____________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории: ________________________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации)

________________________________________________________________

_______________________________________________________________,

(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи).

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ____________________________________________________

Расчетный счет: __________________________________________________

Наименование банка: ______________________________________________

БИК ___________________________________________________________

ИНН ___________________________________________________________

КПП ___________________________________________________________

Номер банковской карты ___________________________________________

"__" ____________ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ____________ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

В случае принятия решения об отказе прошу сообщить путем направления (нужное подчеркнуть):

по почтовому адресу _____________________________________;

по адресу электронной почты ______________________________.