О предоставлении финансовой помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, в случае возникновения чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера из средств республиканского бюджета и внесении изменений в некоторые нормативные правовые акты Правительства Республики Бурятия (с изменениями на 5 августа 2024 года)

Руководителю подразделения республиканского государственного учреждения "Центр социальной поддержки населения"

по ________________ району (городу)

(фамилия, инициалы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, _____________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:

________________________________________________________________,

(причина и дата нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _______________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________

БИК ___________________________________________________________

ИНН __________________________________________________________

КПП __________________________________________________________

Номер банковской карты _______________________________________

"__" ____________ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ____________ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

В случае принятия решения об отказе прошу сообщить путем направления (нужное подчеркнуть):

по почтовому адресу _____________________________________;

по адресу электронной почты ______________________________.