Об утверждении Порядка назначения единовременных денежных выплат гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства, пострадавшим в результате возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Иркутской области (с изменениями на 10 октября 2023 года)

Начальнику областного государственного казенного учреждения "Центр по гражданской обороне и защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций"

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ЧЛЕНУ СЕМЬИ ГРАЖДАНИНА, ПОГИБШЕГО (УМЕРШЕГО) В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

единовременное пособие члену(ам) семьи:

(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении)

погибшего (умершего)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина погибшим (умершим) в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации природного или техногенного характера на территории

,

(наименование субъекта Российской Федерации)

моим несовершеннолетним детям:

1.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

2.

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

2.

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

.

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации федеральной почтовой связи)

Контактные данные гражданина:

Телефон:

Электронная почта:

Банковские реквизиты для выплаты единовременного пособия:

Лицевой счет:

Расчетный счет:

Наименование банка:

БИК:

ИНН:

КПП:

Номер банковской карты:

"___" _____________ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"_____" ___________________ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)