В аппарат Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской области ________________________________________ От _____________________________________ ________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) Адрес: __________________________________ ________________________________________ (адрес регистрации и фактического проживания с указанием индекса для отправления уведомления) Контактный телефон: _____________________ | |
Заявление о предоставлении социальной выплаты | |
Прошу предоставить социальную выплату за участие в конкурсе на звание _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указать наименование конкурса) и занявшего (ей) ______________________ место, на основании Положения о ежегодных конкурсах правоохранительных органов Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от _____ ___________ 20___ года N _____. О себе сообщаю следующие данные: 1. Индивидуальный номер налогоплательщика (копию ИНН прилагаю) _________________________________________________________________________ 2. Паспортные данные (копию паспорта прилагаю): __________________________ _________________________________________________________________________ (серия и номер, кем и когда выдан) 3. Реквизиты счета, открытого в банке или иной кредитной организации, для перечисления социальной выплаты: Банк получателя: ________________________________________________________ (полное наименование банка (иной кредитной организации)) БИК банка (кредитной организации) _______________________________________ КПП банка (кредитной организации) _______________________________________ Лицевой счет получателя _________________________________________________ Даю свое согласие уполномоченным должностным лицам на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, указанных в данном заявлении и (или) ставших известными оператору (его должностным лицам) в связи с реализацией моего права на получение социальной выплаты. Согласие на обработку моих персональных данных действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. | |
"____" ___________ 20___ г. | _____________________________ |