Приложение N 2
к регламенту
Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений
Тюменской области
1. | Заявитель-гражданин (физическое лицо) | |||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | ||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | ||||||
Серия и номер | ||||||
Выдавший орган | ||||||
Дата выдачи | ||||||
Место жительства | ||||||
Почтовый адрес | ||||||
Номер телефона <1> | ||||||
Адрес электронной почты <1> | ||||||
Заявитель - юридическое лицо | ||||||
Полное наименование юридического лица | ||||||
Место нахождения | ||||||
ОГРН | ||||||
Номер телефона <1> | ||||||
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | ||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | ||||||
Серия и номер | ||||||
Выдавший орган | ||||||
Дата выдачи | ||||||
Регистрация по месту жительства | ||||||
Почтовый адрес | ||||||
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия | ||||||
Номер телефона <1> | ||||||
2. | Прошу прекратить предоставление следующей государственной услуги: | |||||
Рассмотрение заявлений и принятие решений о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых устанавливаются Правительством Российской Федерации | ||||||
Способ подачи заявления о предоставлении государственной услуги (выбрать один из вариантов): | ||||||
посредством почтовой связи на бумажном носителе | ||||||
посредством использования Портала услуг Тюменской области по адресу: http://uslugi.admtyumen.ru. | ||||||
через МФЦ | ||||||
3. | Входящий номер заявления (номер расписки в получении документов) (кроме случаев подачи заявления посредством почтовой связи) | |||||
Дата подачи (отправки) заявления | ||||||
Кадастровый номер земельного участка (если данная информация имеется у заявителя) | ||||||
Адрес (местоположение) земельного участка (если данная информация имеется у заявителя) | ||||||
4. | Примечание <1>: | |||||
5. | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Дата | ||||
_____________________/ (Подпись) | _________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" _______ ____ г. | ||||
________________
<1> Указывается по желанию заявителя.