ФОРМА
УТВЕРЖДАЮ Глава муниципального образования _______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "_____" __________ 20___ г. М.П. | |||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате чрезвычайной ситуации | |||
______________________________________________________________________ (реквизиты нормативного правового акта Пермского края об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной) Комиссия, действующая на основании ______________________________, в составе: Председатель комиссии: ____________________________________________________ | |||
Члены комиссии: | ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ | ||
Провела ________________ обследование условий жизнедеятельности заявителя: (дата) Адрес места жительства: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________ Ф.И.О. граждан, проживающих совместно с заявителем в домовладении: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Факт проживания в жилом помещении _______________________________________ (Ф.И.О. заявителя) | |||
установлен/не установлен (нужное подчеркнуть) | _______________________________________________ (указать, если факт проживания установлен) | ||
Факт проживания в домовладении граждан в количестве (______ чел.), проживающих совместно с заявителем, указанных в настоящем заключении, установлен/не установлен (нужное подчеркнуть) на основании ____________________________________________________________ (указать, если факт проживания установлен) Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ___________________________ | |||
Характер нарушения условий жизнедеятельности: | |||
Критерии нарушения условий жизнедеятельности | Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности | Состояние |
Невозможность проживания заявителя в жилых помещениях (местах проживания): | 1) здание (жилое помещение): | |
фундамент | Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен) | |
стены | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
перегородки | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
перекрытия | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
полы | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
крыша | Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена) | |
окна и двери | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
отделочные работы | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
печное отопление | Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) | |
электроосвещение | Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) | |
прочие | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
2) теплоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
3) водоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
4) электроснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
5) возможность использования лифта | Возможно/невозможно | |
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены: | 1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя | Доступно/недоступно |
2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта | Возможно/невозможно | |
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя | Нарушено/не нарушено |
Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующих невозможность проживания заявителя в жилых помещениях (местах проживания). Факт нарушения условий жизнедеятельности ________________________________ (Ф.И.О. заявителя) в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен (нужное подчеркнуть) Председатель комиссии: ____________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) Члены комиссии: _________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) С заключением комиссии ознакомлен: заявитель ________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) 2. иные граждане, проживающие совместно с заявителем в домовладении: _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) |