ФОРМА
Министру социального развития Пермского края от _______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) проживающего(ей) по адресу: _______ _________________________________ Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность): серия _________________ номер _____ кем выдан ________________________ дата выдачи ______________________ Контактный телефон _______________ Адрес электронной почты __________ СНИЛС __________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________ ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, подтверждающего полномочия представителя) выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации: ___________________________________________________ (причина нарушения условий жизнедеятельности) ________________________________________________________________________, (дата нарушения условий жизнедеятельности) на моих несовершеннолетних детей: 1. ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), СНИЛС, дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты свидетельства о государственной регистрации рождения ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства) 2. ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), СНИЛС, дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты свидетельства о государственной регистрации рождения ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства) иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь: 1. ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС) 2. ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС) ________________________________________________________________________. (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) Банковские реквизиты для выплаты: Лицевой счет: ____________________________________________________________ Расчетный счет: __________________________________________________________ Наименование банка: ______________________________________________________ БИК ____________________________________________________________________ ИНН ____________________________________________________________________ КПП ____________________________________________________________________ Номер банковской карты ___________________________________________________ | |||
"_____" ______________ г. | |||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |
Достоверность представленных мною сведений и документов подтверждаю. В случае перечисления мне суммы выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате представления мною документов с заведомо недостоверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения единовременной материальной помощи, обязуюсь в добровольном порядке возместить полученные мною суммы выплаты. Даю согласие Министерству социального развития Пермского края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем заявлении персональных данных и соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ, О персональных данных" (под обработкой персональных данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам на основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение). Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. | |||
______________________ (дата) | ______________ (подпись) | (________________________________) (расшифровка подписи) | |