ФОРМА
Министру социального развития Пермского края от _______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) проживающего(ей) по адресу: _______ _________________________________ Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность): серия _________________ номер _____ кем выдан ________________________ дата выдачи ______________________ Контактный телефон _______________ Адрес электронной почты __________ СНИЛС __________________________ | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу назначить мне, _____________________________________________________ ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения) выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации: ___________________________________________________ (причина нарушения условий жизнедеятельности) ________________________________________________________________________, (дата нарушения условий жизнедеятельности) ________________________________________________________________________ (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) Банковские реквизиты для выплаты: Лицевой счет: ____________________________________________________________ Расчетный счет: __________________________________________________________ Наименование банка: ______________________________________________________ БИК ____________________________________________________________________ ИНН ____________________________________________________________________ КПП ____________________________________________________________________ Номер банковской карты ___________________________________________________ | ||||
"___" _____________ г. (дата) | __________________ (подпись) | ________________________________ (фамилия, инициалы) | ||
Достоверность представленных мною сведений и документов подтверждаю. В случае перечисления мне суммы выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате представления мною документов с заведомо недостоверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения единовременной материальной помощи, обязуюсь в добровольном порядке возместить полученные мною суммы выплаты. Даю согласие Министерству социального развития Пермского края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем заявлении персональных данных и соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ, О персональных данных" (под обработкой персональных данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам на основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение). Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. | ||||
__________________ (дата) | ___________________ (подпись) | (_______________________________) (расшифровка подписи) | ||