Об утверждении Административного регламента по назначению выплаты единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

_______________________________________

(наименование органа, предоставляющего

государственную услугу,

либо должностного лица)

от

(полное наименование юридического лица,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

Ф.И.О. гражданина/законного представителя)

_______________________________________

_______________________________________

(местонахождение юридического лица,

индивидуального предпринимателя,

гражданина (фактический адрес)

_______________________________________

_______________________________________

(адрес электронной почты, телефон

(при необходимости)

ЖАЛОБА

Прошу принять жалобу на неправомерные действия __________________________

_________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: ___________________________________________________

(указать суть жалобы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

__________________________

(фамилия, инициалы)

_________________

(дата)

_________________________

(подпись)

Жалобу принял:

     (должность)

     (подпись, дата)

     (инициалы, фамилия)