ФОРМА
Министру социального развития Пермского края от ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) проживающего(ей) по адресу: ________________ ___________________________________________ Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность): серия ____________ номер ___________________ кем выдан _________________________________ дата выдачи ________________________________ Контактный телефон ________________________ Адрес электронной почты ____________________ СНИЛС ___________________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, ______________________________ _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, подтверждающего полномочия представителя) выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи ___________________________ (указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении) погибшего (умершего) _____________________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающих факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации) в результате чрезвычайной ситуации на территории Пермского края _________________________________________________________________________ (город, район, р.п.) моими несовершеннолетними детьми: 1. _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), СНИЛС, дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты свидетельства о государственной регистрации рождения ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства) 2. __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), СНИЛС, дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты свидетельства о государственной регистрации рождения ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства) иными лицами, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь: 1. _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС) 2. _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС) _________________________________________________________________________. (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) Банковские реквизиты для выплаты: Лицевой счет: _____________________________________________________________ Расчетный счет: ___________________________________________________________ Наименование банка: ______________________________________________________ БИК _____________________________________________________________________ ИНН ____________________________________________________________________ КПП _____________________________________________________________________ Номер банковской карты ___________________________________________________ "___" _______________ г. | |||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |
Достоверность представленных мною сведений и документов подтверждаю. В случае перечисления мне суммы выплаты единовременного пособия как члену семьи погибшего (умершего) в результате представления мною документов с заведомо недостоверными сведениями, сокрытием данных, влияющих на право получения единовременного пособия, обязуюсь в добровольном порядке возместить полученные мною суммы выплаты. Даю согласие Министерству социального развития Пермского края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем заявлении персональных данных и соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача третьим лицам на основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение). Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. | |||
______________________ (дата) | ___________________ (подпись) | (____________________________) (расшифровка подписи) | |