ФОРМА
УТВЕРЖДАЮ Глава муниципального образования ____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "____" _______________ 20___ г. М.П. | |||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об установлении факта проживания в домовладении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты гражданином имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации _________________________________________________________________________ (реквизиты нормативного правового акта Пермского края об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной) | |||
Комиссия, действующая на основании _______________________________ в составе: Председатель комиссии: ____________________________________________________ Члены комиссии: __________________________________________________________ | |||
__________________________________________________________ | |||
__________________________________________________________ | |||
провела ____________ обследование утраченного имущества первой необходимости: (дата) Адрес места жительства: ____________________________________________________ _________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________ Ф.И.О. граждан, проживающих совместно с заявителем в домовладении: _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Факт проживания в домовладении ___________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) установлен/не установлен на основании ______________________________________ | |||
(нужное подчеркнуть) | (указать, если факт проживания установлен) | ||
Факт проживания в домовладении граждан в количестве (_______ чел.), проживающих совместно с заявителем, указанных в настоящем заключении, установлен/не установлен (нужное подчеркнуть) на основании _____________________________________________________________ (указать, если факт проживания установлен) | |||
Список утраченного имущества первой необходимости | |||
Список имущества первой необходимости | Утрачено (ДА или НЕТ) | Примечание |
Предметы для хранения и приготовления пищи: | ||
холодильник | ||
газовая плита (электроплита) | ||
шкаф для посуды | ||
Предметы мебели для приема пищи: | ||
стол | ||
стул (табуретка) | ||
Предметы мебели для сна: | ||
кровать (диван) | ||
Предметы средств информирования граждан: | ||
телевизор (радио) | ||
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления): | ||
насос для подачи воды | ||
водонагреватель | ||
котел отопительный (переносная печь) |
Факт утраты имущества первой необходимости ________________________________ (Ф.И.О. заявителя) в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен (нужное подчеркнуть). Имущество первой необходимости утрачено полностью/частично. (нужное подчеркнуть) Председатель комиссии: ____________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) Члены комиссии: _________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) С заключением комиссии ознакомлен: 1. заявитель ______________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) 2. иные граждане, проживающие совместно с заявителем в домовладении: _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) _________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) |