ФОРМА
Министру социального развития Пермского края от _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) проживающего(ей) по адресу: __________ ____________________________________ Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность): серия ___________ номер _____________ кем выдан __________________________ дата выдачи ________________________ Контактный телефон _________________ Адрес электронной почты _____________ СНИЛС ____________________________ | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, ______________________________ _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, подтверждающего полномочия представителя) выплату единовременной финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости: _________________________________________________________________________ (причина утраты) _________________________________________________________________________, (дата утраты) на моих несовершеннолетних детей: 1. _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), СНИЛС, дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты свидетельства о государственной регистрации рождения ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства) 2. _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), СНИЛС, дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты свидетельства о государственной регистрации рождения ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства) иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь: 1. _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС) 2. _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС) _________________________________________________________________________. (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) Банковские реквизиты для выплаты: Лицевой счет: _____________________________________________________________ Расчетный счет: ___________________________________________________________ Наименование банка: _______________________________________________________ БИК _____________________________________________________________________ ИНН _____________________________________________________________________ КПП _____________________________________________________________________ Номер банковской карты ___________________________________________________ "____" _______________ г. _________________________________________________________________________. | ||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||
Сообщаю, что, помимо указанных выше лиц, совместно со мной в домовладении проживают: 1. _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), СНИЛС, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 2. _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), СНИЛС, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 3. _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), СНИЛС, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 4. _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), СНИЛС, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 5. _______________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии), СНИЛС, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) Достоверность представленных мною сведений и документов подтверждаю. В случае перечисления мне суммы выплаты единовременной финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости в результате представления мною документов с заведомо недостоверными сведениями, сокрытием данных, влияющих на право получения единовременной финансовой помощи, обязуюсь в добровольном порядке возместить полученные мною суммы выплаты. Даю согласие Министерству социального развития Пермского края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем заявлении персональных данных и соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам на основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение). Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. | ||||
____________________ (дата) | ____________________ (подпись) | (_____________________________) (расшифровка подписи) | ||