"Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче
специальных удостоверений
единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС
В Пермскую краевую комиссию по оформлению и выдаче удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС __________________________________________ от ________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) проживающего по адресу: __________________________________________ __________________________________________ Вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________________ __________________________________________ серия ___________ N _______________________ выдан ____________________________________ (кем, когда) __________________________________________ __________________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу Вас рассмотреть вопрос по оформлению и выдаче мне специального удостоверения (дубликата удостоверения) единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, на основании следующих документов: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Информация о проживании и (или) прохождении военной службы (службы) в зонах радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС: населенный пункт ______________________________________________________ адрес _________________________________________________________________ сроки проживания и (или) прохождения военной службы (службы) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ "___" ______________ 20___ г. подпись ______________ | |
"