Об утверждении Административного регламента по назначению выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью

____________________________________

(наименование органа, предоставляющего

государственную услугу,

либо должностного лица)

От _________________________________

____________________________________

     (полное наименование юридического лица,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

Ф.И.О. гражданина/законного представителя)

____________________________________

____________________________________

(местонахождение юридического лица,

индивидуального предпринимателя,

гражданина (фактический адрес)

____________________________________

____________________________________

(адрес электронной почты, телефон

(при необходимости)

ЖАЛОБА

Прошу принять жалобу на неправомерные действия __________________________

_________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: ____________________________________________________

(указать суть жалобы)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

_______________________

(фамилия, инициалы)

___________________

(дата)

___________________________

(подпись)

Жалобу принял:

(должность)

(подпись, дата)

(инициалы, фамилия)