ФОРМА
Министру социального развития Пермского края от _____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) проживающего(ей) по адресу: ______ _______________________________ Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность): серия __________ номер __________ кем выдан ______________________ дата выдачи ____________________ Контактный телефон _____________ Адрес электронной почты ________ СНИЛС ________________________ | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, ______________________________ _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, подтверждающего полномочия представителя) выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Пермского края _________________________ (город, район, р.п.) моими несовершеннолетними детьми: 1. _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), СНИЛС, дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты свидетельства о государственной регистрации рождения ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) 2. _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), СНИЛС, дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты свидетельства о государственной регистрации рождения ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) иными лицами, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь: 1. ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) 2. _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) _________________________________________________________________________. (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) Банковские реквизиты для выплаты: Лицевой счет: ____________________________________________________________ Расчетный счет: __________________________________________________________ Наименование банка: ______________________________________________________ БИК ____________________________________________________________________ ИНН ____________________________________________________________________ КПП ____________________________________________________________________ Номер банковской карты ___________________________________________________ | |||||
"_____" ______________ г. | |||||
______________________ (дата) | ______________________ (подпись) | ________________________ (фамилия, инициалы) | |||
Достоверность представленных мною сведений и документов подтверждаю. В случае перечисления мне суммы выплаты единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате представления мною документов с заведомо недостоверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью, обязуюсь в добровольном порядке возместить полученные мною суммы выплаты. Даю согласие Министерству социального развития Пермского края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем заявлении персональных данных и соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ О персональных данных" (под обработкой персональных данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам на основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение). Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. | |||||
__________________ (дата) | _____________________ (подпись) | (_____________________________) (расшифровка подписи) | |||