ФОРМА
ЗАЯВКА
муниципального образования Пермского края на предоставление субсидии
____________________________________________________________
(наименование муниципального образования Пермского края)
N п/п | Наименование объекта | Адрес объекта | Вид работ | Реквизиты положительных заключений государственной экспертизы проектной документации и о достоверности определения сметной стоимости объекта капитального строительства | Срок строительства (реконструкции), капитального ремонта (год начала - год завершения) | Мощность объекта | Сметная стоимость, тыс. руб. | Объем финансирования на ___ г., тыс. руб. | |||||
по проектной документации | уровень технической готовности в текущем году | всего | в том числе средства: | ||||||||||
федерального бюджета | бюджета субъекта Российской Федерации | местного бюджета | внебюджетных источников | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |||
Всего по мероприятию | - | - | - | - | - | - | - | - | - | ||||
Итого по муниципальному образованию Пермского края | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
Глава муниципального образования Пермского края либо уполномоченное должностное лицо _________________ (подпись) | /____________________ (расшифровка подписи) | ||||
МП (при наличии) | |||||
Ответственный исполнитель: ____________ (телефон) | /____________ (должность) | /_____________ (подпись) | /____________________ (расшифровка подписи) | ||
"__" ___________ 20__ г. |