О внесении изменений в приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 31.07.2012 N 103-н "Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"

                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                        на предоставление подуслуги

            "Предоставление субсидий на оплату жилых помещений"

1. Представитель  заявителя   (в   случае,   если   представляет   интересы

заявителя):

___________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

1.1. адрес места фактического  проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного  населенного  пункта,  улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.2. номер телефона (контактный) __________________________________________

1.3. электронная почта ____________________________________________________

1.4. дата рождения и место рождения _______________________________________

___________________________________________________________________________

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя

1.6. сведения  о   документе,   подтверждающем   полномочия   представителя

заявителя

2. <*> Заявитель __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

2.1. <*> страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________