"Форма N 2
к Порядку
предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг
в Сахалинской области,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о состоянии здоровья лица, оформляющегося на социальное
обслуживание в реабилитационный центр для инвалидов
(в том числе для детей-инвалидов и детей с ОВЗ)
Форма обслуживания: стационарная/полустационарная (нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Место проживания __________________________________________________________
Основной диагноз __________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
Постоянно принимаемые лекарственные препараты _____________________________
Возможность к самостоятельному передвижению:
___________________________________________________________________________
(передвигается самостоятельно, передвигается с посторонней помощью
(трость, костыли, ходунки), передвигается на коляске,
требуется поводырь, находится на постельном режиме)
Степень утраты способности к самообслуживанию, в том числе нуждаемость в
предоставлении гигиенических услуг:
___________________________________________________________________________
(обслуживает себя самостоятельно, нуждается в периодической помощи в быту,
нуждается в предоставлении гигиенических услуг 2 - 3 раза в неделю,
нуждается в постоянной посторонней помощи)
Заключения врачей специалистов:
Флюорография (рентгенограмма легких) (для лиц старше 12 лет) ______________
Электрокардиография (для совершеннолетних лиц) ____________________________
Дерматовенеролог: _________________________________________________________
Гинеколог (для женщин): ___________________________________________________
Онколог (для лиц, состоящих на "Д" учете): ________________________________