"Приложение N 4
к Порядку
предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг
в Сахалинской области,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ
(для приема в дома-интернаты для престарелых и инвалидов)
В министерство социальной защиты
Сахалинской области
от ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
_____________________, __________________,
(дата рождения (СНИЛС гражданина)
гражданина)
_________________________________________,
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
__________________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания)
_________________________________________,
на территории Российской Федерации)
_________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от <1> ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) представителя,
наименование государственного органа,
органа местного самоуправления,
общественного объединения,
представляющих интересы гражданина,
__________________________________________
реквизиты документа,