"Форма N 4
к Порядку
предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг
в Сахалинской области,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о состоянии здоровья лица, оформляющегося на социальное
обслуживание в центр социальной адаптации и реабилитации
лиц, зависимых от употребления психоактивных веществ
(наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя)
Форма обслуживания: стационарная/полустационарная (нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Место проживания __________________________________________________________
Основной диагноз __________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
Постоянно принимаемые лекарственные препараты _____________________________
Данные дополнительных исследований (при наличии): _________________________
В наркологической помощи, включая лечение и медицинскую реабилитацию
____________________________________________________
(нуждается, не нуждается)
Противопоказания к обслуживанию в _________________________________________
(стационарной <1>, полустационарной <2>)
форме _________________________________
(отсутствуют/установлены)
Наименование медицинской организации, выдавшей заключение: ________________
___________________________________________________________________________
Главный врач медицинской организации ______________________________________
М.П. "____" ____________ 20___ г.
________________