"Форма N 4
к Порядку
предоставления субсидии поставщикам
социальных услуг, включенным
в реестр поставщиков социальных услуг
Сахалинской области,
но не участвующим в выполнении
государственного задания (заказа),
в целях возмещения затрат,
связанных с оказанием социальных услуг,
предусмотренных индивидуальной программой
предоставления социальных услуг,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 02.06.2021 N 211
СПИСОК
получателей социальных услуг
за ________________________________________
(указать период (месяц, квартал, год))
1. | |||||||
(Обстоятельства для признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании) | (Возрастная категория) | (Форма социального обслуживания) | (Численность граждан за период) |
N пп. | Фамилия, имя, отчество получателя социальных услуг | Паспортные данные | Адрес по месту регистрации | Адрес по месту жительства | Реквизиты договора о представлении социальных услуг (дата, номер) | Реквизиты индивидуальной программы (дата выдачи, номер) | Наименование социальной услуги | Объем социальной услуги, предусмотренный индивидуальной программой (ед.) | Объем социальной услуги, фактически предоставленный (ед.) | Сумма платы за предоставленную социальную услугу (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
1. | ||||||||||
... |
2. | |||||||
(Обстоятельства для признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании) | (Возрастная категория) | (Форма социального обслуживания) | (Численность граждан за период) |
N пп. | Фамилия, имя, отчество получателя социальных услуг | Паспортные данные | Адрес по месту регистрации | Адрес по месту жительства | Реквизиты договора о представлении социальных услуг (дата, номер) | Реквизиты индивидуальной программы (дата выдачи, номер) | Наименование социальной услуги | Объем социальной услуги, предусмотренный индивидуальной программой (ед.) | Объем социальной услуги, фактически предоставленный (ед.) | Сумма платы за предоставленную социальную услугу (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
1. | ||||||||||
... |
... | |||
Руководитель (индивидуальный предприниматель) | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. (при наличии)" | |||