Руководителю
Уполномоченного органа
(Ф.И.О.)
ЗАЯВКА НА ВНЕСЕНИЕ ОБЪЕКТА В ПЕРЕЧЕНЬ УЧАСТКОВ НЕДР, СОДЕРЖАЩИХ ОБЩЕРАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПОЛЕЗНЫЕ ИСКОПАЕМЫЕ (ДЛЯ СУБЪЕКТОВ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)
для _____________________________________________________________________ |
(геологическое изучение, разведка, добыча, наименование объекта (участка), вид сырья) |
1. ______________________________________________________________________ |
(наименование и организационно-правовая форма, место нахождения юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, - для индивидуального предпринимателя; основной государственный регистрационный номер заявителя (при наличии); идентификационный номер налогоплательщика - заявителя; адрес электронной почты) |
2. _______________________________________________________________________ |
(руководитель субъекта предпринимательской деятельности) |
3. _______________________________________________________________________ |
(административный район работ, привязка объекта, границы, площадь (га), кварталы лесничества) |
4. _______________________________________________________________________ |
(финансовые и технические возможности субъекта предпринимательской деятельности) |
5. _______________________________________________________________________ |
(цели и виды планируемых работ) |
6. _______________________________________________________________________ |
(информация о предыдущей деятельности субъекта предпринимательской деятельности) |
7. _______________________________________________________________________ |
(предполагаемые результаты работ, ориентировочный объем добываемого сырья (в год), предложения субъекта предпринимательской деятельности по условиям пользования) |
8. _______________________________________________________________________ |
(сроки проведения работ) |
Приложения:
1. Топографическая карта с отображением границ участка недр, предлагаемого к включению в перечень участков недр местного значения (с указанием географических координат угловых точек и площади участка), границ месторождений и проявлений полезных ископаемых.
2. Пояснительная записка к топографической карте, содержащая описание и геологическое обоснование указанных границ участка недр в соответствии с Положением об установлении и изменении границ участков недр, предоставленных в пользование, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 мая 2012 г. N 429.
3. Сведения об участке недр, отражающие:
- местоположение участка недр;
- наименование и степень изученности месторождений и (или) проявлений полезных ископаемых, количество и категории запасов и прогнозных ресурсов полезных ископаемых;
- наличие других пользователей недр на данном участке недр.
4. Согласие пользователя недр, в границах которого расположен предлагаемый к включению в перечень участков недр местного значения участок недр (в случае, если предлагаемый к включению в перечень участков недр местного значения участок недр расположен в границах участка недр, предоставленного в пользование).
Руководитель субъекта предпринимательской деятельности | Подпись, дата | |
М.П. | ||