(форма)
Главе Администрации Заполярного района
______________________________________
(фамилия, инициалы)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
адрес регистрации_____________________
______________________________________
телефон ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о единовременной выплате
участнику боевых действий, имеющему место жительства на территории
Заполярного района и получившему увечье при выполнении
задач в ходе специальной военной операции,
проводимой на территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики и Украины
Прошу предоставить мне как участнику боевых действий, имеющему место
жительства на территории Заполярного района и получившему увечье при
выполнении задач в ходе специальной военной операции на территориях
Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины,
единовременную денежную выплату в размере 100 000 руб.
Сведения о заявителе
СНИЛС | |
ИНН | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Реквизиты для перечисления единовременной денежной выплаты | |
Уведомления о принимаемых решениях в ходе предоставления мне права на
единовременную денежную выплату прошу направлять по почте и дополнительно
информировать меня по контрактному телефону.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
Прилагаю следующие документы: