_____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Заявление
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата ФИО, паспортные данные (в случае если
лицензиатом является индивидуальный предприниматель))
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование лицензиата, если имеется)
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата, адрес места жительства/регистрации (в случае
если лицензиатом является индивидуальный предприниматель))
сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)
___________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(индивидуального предпринимателя) и данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в
Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей))
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом органе)
Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________