___________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
УТВЕРЖДАЮ
___________________
___________________
АКТ N _____ от _______________
о невозможности дальнейшей эксплуатации
средства реабилитации
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя:
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о состоянии средства реабилитации на дату обследования:
Наименование: ____________________________________________________________,
Дата передачи заявителю (самостоятельного приобретения) средства
реабилитации: _______________________________________________________
Фактический срок эксплуатации ______________________________________,
В результате осмотра указанного в настоящем акте объекта установлено:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение комиссии о невозможности дальнейшей эксплуатации:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Члены комиссии: _______________________________
_______________________________
_______________________________
Согласен на замену указанного средства реабилитации на новое
________________________________ ____________________ "___"_______ 20__ г.
(фамилия, имя, отчество (подпись заявителя)