Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ (ОТКАЗЕ В ВЫПЛАТЕ) КОМПЕНСАЦИИ ЗА САМОСТОЯТЕЛЬНО
ПРИОБРЕТЕННОЕ СРЕДСТВО РЕАБИЛИТАЦИИ
Дано ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
проживающей(ему) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
в том, что принято решение о выплате (отказе в выплате) компенсации за
самостоятельно приобретенное средство реабилитации ________________________
___________________________________________________________________________
"___"________ 20__ г.
Основания для отказа: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О (последнее - при наличии) специалиста ___________________
(подпись)