Форма
В территориальное структурное
подразделение опеки и
попечительства по
______________________________
(наименование
______________________________
муниципального района, города)
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество
______________________________
(последнее - при наличии)
адрес: _______________________
______________________________
телефон: _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
серия ________ N ___________, выдан _______________________________________
__________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
являясь усыновителем несовершеннолетнего(ей) ______________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
"___" ______________ ____ года рождения, прошу назначить мне единовременную
денежную выплату при усыновлении (удочерении) детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, и перечислить ее (отметить нужное):