"Приложение N 3
к Правилам
предоставления иных межбюджетных
трансфертов из краевого бюджета бюджетам
городских округов и муниципальных районов
Хабаровского края на финансовое
обеспечение отдельных мер по ликвидации
чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера, осуществления
компенсационных выплат физическим и
юридическим лицам, которым был причинен ущерб
в результате террористического акта,
и возмещения вреда, причиненного при пресечении
террористического акта правомерными действиями
Форма
Главе городского округа,
муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким органом выдан,
___________________________________________________________________________
дата выдачи), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в
результате террористического акта и (или) при пресечении террористического
акта правомерными действиями на территории ________________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
субъекта Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения
___________________________________________________________________________
суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью
___________________________________________________________________________
в результате террористического акта и (или) при пресечении