"Приложение N 2
к Правилам
предоставления иных межбюджетных
трансфертов из краевого бюджета бюджетам
городских округов и муниципальных районов
Хабаровского края на финансовое
обеспечение отдельных мер по ликвидации
чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера, осуществления
компенсационных выплат физическим и
юридическим лицам, которым был причинен ущерб
в результате террористического акта,
и возмещения вреда, причиненного при пресечении
террористического акта правомерными действиями
Форма
Главе городского округа,
муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица ______________________________
(фамилия,
___________________________________________________________________________
имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким органом выдан,
___________________________________________________________________________
дата выдачи), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства)
___________________________________________________________________________
(данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи: _________________________
(указать одно из:
___________________________________________________________________________
супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении)
погибшего (умершего) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления следователя
___________________________________________________________________________