"Приложение N 5
к Правилам
предоставления иных межбюджетных
трансфертов из краевого бюджета бюджетам
городских округов и муниципальных районов
Хабаровского края на финансовое
обеспечение отдельных мер по ликвидации
чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера, осуществления
компенсационных выплат физическим и
юридическим лицам, которым был причинен ущерб
в результате террористического акта,
и возмещения вреда, причиненного при пресечении
террористического акта правомерными действиями
Форма
Главе городского округа,
муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким органом выдан,
___________________________________________________________________________
дата выдачи), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
из числа заложников, не получившему в результате террористического акта и
(или) при пресечении террористического акта правомерными действиями вреда
здоровью, единовременное пособие в связи с террористическим актом и (или)
проведением мероприятий по пресечению террористического акта правомерными
действиями на территории __________________________________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
субъекта Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения
___________________________________________________________________________
суда о признании физического лица потерпевшим в рамках рассмотрения