Действующий

О внесении изменений в отдельные нормативные правовые акты Правительства Хабаровского края



Приложение N 4
к постановлению
Правительства Хабаровского края
от 24 июня 2022 г. N 307-пр



"Приложение N 4
к Правилам
предоставления иных межбюджетных
трансфертов из краевого бюджета бюджетам
городских округов и муниципальных районов
Хабаровского края на финансовое
обеспечение отдельных мер по ликвидации
чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера, осуществления
компенсационных выплат физическим и
юридическим лицам, которым был причинен ущерб
в результате террористического акта,
и возмещения вреда, причиненного при пресечении
террористического акта правомерными действиями


Форма


                                                   Главе городского округа,

                                                   муниципального района


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу  назначить  мне,  представителю  и  (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица _____________________________

                                                   (фамилия,

___________________________________________________________________________

                 имя, отчество (последнее - при наличии),

___________________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким органом выдан,

___________________________________________________________________________

    дата выдачи), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________________

       (данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

выплату  единовременного  пособия  в  связи  с  получением вреда здоровью в

результате  террористического акта и (или) при пресечении террористического

акта правомерными действиями) на территории _______________________________

                                                     (наименование

___________________________________________________________________________

                      субъекта Российской Федерации)

на моих несовершеннолетних детей:

    1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ____

___________________________________________________________________________