Руководителю департамента условий и охраны труда министерства труда, занятости и миграционной политики Самарской области | |||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о возврате денежных средств | |||||||||
Заявитель | |||||||||
(указывается полное наименование заявителя (работодателя, организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц) | |||||||||
Место нахождения | |||||||||
(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты (при наличии)) | |||||||||
Прошу обеспечить возврат платы за проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда в размере ______________ рублей, перечисленной платежным поручением N __________ от "___" _____________ г., в связи с | |||||||||
(указать обоснование причин отказа в проведении государственной экспертизы условий труда - из уведомления об отказе) | |||||||||
Реквизиты для перечисления средств (для юридических лиц): | |||||||||
Наименование юридического лица | |||||||||
ИНН | |||||||||
КПП | |||||||||
Расчетный счет | |||||||||
Банк | |||||||||
Корреспондентский счет | |||||||||
БИК | |||||||||
Приложение: | 1. Уведомление об отказе в проведении государственной экспертизы условий труда. 2. Заверенная копия документа об оплате проведения государственной экспертизы условий труда. | ||||||||
(наименование должности, в случае если заявителем является юридическое лицо) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||
М.П. (для юридических лиц (при наличии)) | |||||||||
"____"_____________ ______ г. | |||||||||