(Для организаций заполняется на бланке организации-заявителя) | |||||
Руководителю департамента условий и охраны труда министерства труда, занятости и миграционной политики Самарской области | |||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||
Заявление на проведение государственной экспертизы условий труда | |||||
Заявитель | |||||
(указывается полное наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного фонда, иных предусмотренных законодательством Российской Федерации организаций, ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц) | |||||
Место нахождения | |||||
(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты - при наличии)) | |||||
Работодатель, у которого проводится государственная экспертиза условий труда: | |||||
(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН) | |||||
Данные по объекту государственной экспертизы | |||||
(индивидуальные номера рабочих мест, наименование профессии (должности) занятых на них работников с указанием структурного подразделения (при наличии), в отношении условий труда которых должна проводиться государственная экспертиза условий труда) | |||||
Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии): | |||||
(дата и номер заключения экспертизы, цель проведения, номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников, в отношении которых проводится экспертиза, наименование органа, выдавшего заключение экспертизы (заполняется при наличии)) | |||||
Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях: | |||||
(указывается цель проведения государственной экспертизы условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда) | |||||
и по результатам выдать заключение. Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда | |||||
(заполняется в случае, если объектом проведения экспертизы является оценка качества проведения специальной оценки условий труда; в случае заполнения указываются наименование, реквизиты и дата платежного документа, подтверждающего оплату; номер счета заявителя, наименование кредитной организации, БИК, ИНН кредитной организации, в которой у заявителя открыт счет; делается запись о том, что оплата произведена в соответствии с действующим утвержденным нормативным правовым актом органа исполнительной власти по труду об установлении размера платы за проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда) | |||||
Перечень представленных на экспертизу документов: | |||||
(приводится перечень документов, представленных на государственную экспертизу условий труда) | |||||
Заявитель | |||||
(наименование должности, в случае если заявителем является юридическое лицо) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||
М.П. (для юридических лиц (при наличии)) | |||||
"____"________________ _______ г. | |||||