(Для организаций заполняется на бланке организации-заявителя) | |
Руководителю департамента условий и охраны труда министерства труда, занятости и миграционной политики Самарской области | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |
Заявление на выдачу дубликата заключения государственной экспертизы условий труда |
Заявитель | , |
(указать полное наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц, которые обращались в целях проведения государственной экспертизы условий труда и получили оригинал заключения) | |
место нахождения | |
. | |
(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты (при наличии)) | |
Прошу в связи с утерей оригинала выдать дубликат заключения государственной экспертизы условий труда в целях | |
(выбрать и указать одну из целей проведения государственной экспертизы условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда) | |
от "___" __________ _____ г. N _______, проведенной министерством труда, занятости и миграционной политики Самарской области в отношении работодателя | |
. | |
(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН) | |
Заявитель | |
(наименование должности для юридических лиц) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||
М.П. (для юридических лиц (при наличии)) | ||||
"____"_____________ ______ г. | ||||