Маршрутный лист
при установлении диагноза и при подготовке к госпитализации
Ф.И.О. (последнее - при наличии) пациента _________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Врач-онколог _________________________________________/____________________
(Ф.И.О.) (подпись, печать)
Перечень исследований (отметить)
N | Перечень исследований | Дата | Место выполнения исследования | Срок годности (при наличии результатов) |
1. | Биопсия (ПГИ) | |||
2. | Онкоцитология | |||
3. | ИГХ-исследование | |||
4. | Молекулярно-генетические исследования | |||
5. | Клинический анализ крови с тромбоцитами | 10 дней | ||
6. | Клинический анализ мочи | 10 дней | ||
7. | Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок, альбумин) | 10 дней | ||
8. | Коагулограмма (фибриноген, МНО, АЧТВ) | 10 дней | ||
9. | СА 125 | 1 месяц | ||
10. | СА 19-9 | 1 месяц | ||
11. | РЭА | 1 месяц | ||
12. | ТТГ | 1 месяц | ||
13. | Кальцитонин | 1 месяц | ||
14. | Тиреоглобулин | 1 месяц | ||
15. | ПСА+тестостерон | 1 месяц | ||
16. | Кровь на сифилис методом РПР и ИФА (или РПГА) | 3 месяца | ||
17. | Кровь на вирусные гепатиты В и С | 3 месяца | ||
18. | Кровь на ВИЧ-тест | 3 месяца | ||
19. | Кровь на группу и резус фактор (с резус фенотипированием) | 12 месяцев | ||
20. | Rg-я органов грудной клетки с заключением врача рентгенолога | 12 месяцев | ||
21. | Rg-маммография (для женщин 40 лет и старше) | 12 месяцев | ||
22. | Рентгенография | 1 месяц | ||
23. | УЗИ малого таза трансвагинальное | 1 месяц | ||
24. | УЗИ органов брюшной полости | 1 месяц | ||
25. | УЗИ молочной железы и лимфоузлов | 1 месяц | ||
26. | УЗИ | 1 месяц | ||
27. | КТ органов грудной клетки | 2 месяца | ||
28. | КТ органов брюшной полости | 2 месяца | ||
29. | КТ | 2 месяца | ||
30. | МРТ малого таза | 2 месяца | ||
31. | МРТ | 2 месяца | ||
32. | Трахеобронхоскопия | 1 месяц | ||
33. | Колоноскопия | 2 месяца | ||
34. | Эзофагогастродуоденоскопия | 2 месяца | ||
35. | Цистоскопия | 2 месяца | ||
36. | ЭХО КГ (УЗИ сердца) | 1 месяц | ||
37. | ЭКГ с заключением | 14 дней | ||
38. | УЗДГ вен нижних конечностей | 1 месяц | ||
39. | Кал на яйца гельминтов | 10 дней | ||
40. | Мазок ПЦР на КОВИД | |||
41. | Заключение врача-терапевта | 14 дней | ||
42. | Консультация медицинского психолога | 14 дней | ||
43. | Заключение врачей-специалистов (указать) | 1 месяц | ||
44. | Иметь компрессионные антиэмболические чулки |
Дата явки на онкологический консилиум ___ _______ 20__ г.
Перечень необходимых документов на госпитализацию:
1. Полис обязательного медицинского страхования
2. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность пациента
3. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования
4. Справка об инвалидности
Дата госпитализации ___ _______ 20__ г.
График приема пациента на стационарное лечение
Отделение | Время поступления пациента |