АКТ НА СКРЫТЫЕ РАБОТЫ
N __________ от "____" ___________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(наименование работ)
выполненных на ___________________________________________________________,
(наименование и место расположения объекта)
работы выполнены на основании специального разрешения на право производства
земляных работ N ___________ от "____" ___________ 20___ г.
Комиссия в составе:
лица, осуществившего земляные работы (заинтересованного лица), либо его
представителя _____________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
представителя уполномоченного органа в сфере городского хозяйства _________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
представители организаций, эксплуатирующих инженерные сети ________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
иные лица _________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
произвела осмотр работ, выполненных <*> ___________________________________
(наименование строительно-монтажной
организации)
и составила настоящий АКТ о нижеследующем:
1. К освидетельствованию и приемке предъявлены результаты следующих работ:
___________________________________________________________________________
(наименование результатов скрытых работ)
2. При выполнении работ применены _________________________________________
___________________________________________________________________________