АКТ
о нарушении порядка производства земляных работ
___________________ от "___" ______ 20__ г.
(место составления)
Должностным лицом ________________________________________________________
(Ф.И.О., наименование должности)
УСТАНОВЛЕНО:
1. По адресу: _________________________________, в нарушение пункта ______
Правил благоустройства территорий муниципального образования "Город
Калуга", утвержденных решением Городской Думы города Калуги от _____ N ___,
а именно
___________________________________________________________________________
(указать нарушение)
2. Лицо, осуществившее земляные работы: ______________________________,
согласно специальному разрешению на право производства земляных работ от
"___" ______ 20__ г. N ____ <*>
При осуществлении земляных работ нарушены следующие объекты (элементы) благоустройства: | ||
Необходимое отметить символом - V | Ориентировочная площадь (кв. м/м п.) | |
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем асфальтобетонном покрытии) | ________ кв. м | |
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем переходном покрытии (щебень) | ________ кв. м | |
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем грунтовом покрытии) | ________ кв. м | |
Дорожная одежда межквартальных проездов | ________ кв. м | |
Дорожная одежда тротуара, технического тротуара, велодорожки | ________ кв. м | |
Дорожная одежда проездов, стоянок (парковок), расположенных на территории имущественного комплекса | ________ кв. м | |
Дорожная одежда площадей, тротуаров и иных общественных мест (при существующем покрытии из брусчатки) | ________ кв. м | |
Отмостка здания (сооружения) | ________ м п. | |
Бортовой камень | ________ м п. | |
Озелененная территория (газон) | ________ кв. м | |
Ограждения | ________ м п. | |
Дорожные знаки | ________ шт. | |
Дорожная разметка | ________ м п. | |
Искусственная неровность | ________ м п. | |
Светофорные объекты | ________ шт. | |
Объекты наружного освещения | ________ шт. | |
Общая площадь места осуществления земляных работ | ________ кв. м | |
Приложение: фотоматериалы на ____ л.
Особые отметки: __________________________________________________________.
Должностное лицо _______________________ ________________ /расшифровка/
(должность) (подпись)
--------------------------------
<*> Заполняется в случае, если лицо, осуществившее земляные работы,
установлено.