Форма
Информационная карта участника ежегодного Республиканского конкурса "ЭКОлидер" в конкурсной группе "Государственный контроль (надзор)"
1. Номинация: _____________________________________________________________
2. Полное наименование организации:
___________________________________________________________________________
3. Адрес: ___________________ населенный пункт: ___________________________
улица: ______________дом: ___________корпус:____________.
4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации:
___________________________________________________________________________
5. Контактная информация:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) выдвигаемого лица:
___________________________________________________________________________
Должность: ________________________________________________________________
Телефон рабочий с кодом: __________________________________________________
Телефон мобильный: ________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________
6. Краткая характеристика выдвигаемого лица:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________ /________________________________________________/
М.П. (подпись) (Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя,
(при наличии) индивидуального предпринимателя)
________________
(дата)