ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций"
"____" __________ 20___ г.
Департамент строительства, архитектуры, технического
и экологического контроля мэрии города Магадана
Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламных конструкций сроком на ____________ лет.
(заполняется в случае, если владелец рекламной конструкции
является собственником недвижимого имущества, к которому
присоединяется рекламная конструкция)
1. Сведения о заявителе
1.1 | Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо: | |
1.1.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
1.1.2 | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |
1.1.3 | Адрес регистрации | |
1.1.4 | Адрес проживания | |
1.1.5 | Номер телефона | |
1.1.6 | Адрес электронной почты | |
1.2 | Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем: | |
1.2.1 | ФИО индивидуального предпринимателя | |
1.2.2 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
1.2.3 | Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя | |
1.2.4 | Номер телефона | |
1.2.5 | Адрес электронной почты | |
1.3 | Сведения о юридическом лице: | |
1.3.1 | Полное наименование юридического лица | |
1.3.2 | Основной государственный регистрационный номер | |
1.3.3 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
1.3.4 | Номер телефона | |
1.3.5 | Адрес электронной почты |
2. Сведения о представителе заявителя
2.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
2.2 | Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя | |
2.3 | Адрес регистрации | |
2.4 | Адрес проживания | |
2.5 | Номер телефона | |
2.6 | Адрес электронной почты |
3. Вид рекламной конструкции (отмечается галочкой в пустом столбце):
Щитовая установка | Настенное панно | |||
Объемно-пространственная конструкция | Кронштейн | |||
Флаговые композиции и навесы | Реклама на остановочном павильоне | |||
Наземное панно | Транспарант - перетяжка | |||
Крышная установка | Реклама на ограждениях |
4. Адрес установки рекламной конструкции:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать адрес)
5. Технические характеристики: