ФОРМА
УВЕДОМЛЕНИЕ об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций
"____" __________ 20___ г.
Департамент строительства, архитектуры, технического
и экологического контроля мэрии города Магадана
Сообщаю своем отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций от _____________ N ___________.
1. Сведения о заявителе
1.1 | Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо: | |
1.1.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
1.1.2 | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |
1.1.3 | Адрес регистрации | |
1.1.4 | Адрес проживания | |
1.1.5 | Номер телефона | |
1.1.6 | Адрес электронной почты | |
1.2 | Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем: | |
1.2.1 | ФИО индивидуального предпринимателя | |
1.2.2 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
1.2.3 | Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя | |
1.2.4 | Номер телефона | |
1.2.5 | Адрес электронной почты | |
1.3 | Сведения о юридическом лице: | |
1.3.1 | Полное наименование юридического лица | |
1.3.2 | Основной государственный регистрационный номер | |
1.3.3 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
1.3.4 | Номер телефона | |
1.3.5 | Адрес электронной почты |
2. Сведения о представителе заявителя
2.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
2.2 | Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя | |
2.3 | Адрес регистрации | |
2.4 | Адрес проживания | |
2.5 | Номер телефона | |
2.6 | Адрес электронной почты |
Приложение: ______________________________________________________
Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ___________________
__________________________________________________________________
Результат предоставления услуги прошу:
направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" | |
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Уполномоченный орган либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: | |
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________________________________________ | |
Указывается один из перечисленных способов |
______________ __________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)