ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных
Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие государственному автономному учреждению здравоохранения
Свердловской области "Свердловская областная клиническая больница N 1" (г.
Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес лечебно-профилактического учреждения
по месту жительства)
органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения Свердловской области на обработку данных, содержащихся в
настоящем заявлении, с целью организации обеспечения слуховым аппаратом
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Номер пенсионного удостоверения ________________________________________
(кем и когда выдано)
3. Адрес по месту регистрации _____________________________________________
4. Адрес фактического проживания __________________________________________
5. Контактные телефоны ____________________________________________________
6. Заключение врача-сурдолога по остроте слуха ____________________________
для внесения данных в реестр пациентов, проживающих в Свердловской области,
имеющих право на обеспечение слуховыми аппаратами, и формирования "листа
ожидания".
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден
(предупреждена).
На передачу лично мне сведений о дате получения слухового аппарата по
телефонам, указанным в данном заявлении, согласен (согласна) (нужное