О внесении изменений в постановление Правительства Иркутской области от 13 августа 2015 года N 395-пп

Руководителю государственного учреждения, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области

____________________________________

(фамилия, имя и отчество (если имеется) руководителя)

от _________________________________,

(фамилия, имя и отчество (если имеется) гражданина)

проживающего(-й) по адресу: ___________

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина полностью, дата и год рождения)

ежемесячную социальную выплату гражданам, проживающим на территории Иркутской области и нуждающимся в процедурах гемодиализа, в 20___ году (далее - ежемесячная социальная выплата).

К заявлению прилагаю:

1) _______________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________;

4) _______________________________________________________________________.

Ежемесячную социальную выплату прошу предоставлять следующим способом (с указанием реквизитов и наименования организации):

__________________________________________________________________________

(на счет, открытый в банке или иной кредитной организации, либо через организации федеральной почтовой связи или иные организации, осуществляющие доставку ежемесячной социальной выплаты)

Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Даю свое согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.

Подпись ________________________________".